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SOLICITUD DE SEGURO DE AUTOMOTORES

Empresa :

*Nombres y Apellidos:

Dirección :

*Teléfonos:

*e - mail :

*Ciudad :

*Datos Obligatorios DATOS DEL VEHÍCULO:

Marca:	Tipo:	Modelo:	Año de Fabricación:	Timón Cambiado?:	Valor Comercial (USD):

Datos complementarios:

COMPAÑÍA DE PREFERENCIA:

*Autorizo que mis datos formen parte del banco de datos de UNIVERSAL BROKERS con finalidades comerciales y a contactarse para mayor información asi como a enviarme la cotización solicitada. Universal Brokers se compremente al tratamiento de la información en forma confidencial.